Nombres: |
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Apellidos: |
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Edad: |
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Doc. de Identidad: |
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Carrera IAP |
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Universidad: |
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Teléfono: |
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Celular: |
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E-mail: |
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Ciudad: |
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Grupo Sanguíneo: |
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IPS: |
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2-
Informacion Adicional En Caso de Urgencia |
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En caso de
emergencia avisar a: |
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Teléfono: |
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Dirección: |
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3-
Informacion Sobre La Consignación |
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Numero de Consignación: |
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Valor Consignado: |
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Fecha de Consignación: |
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4-
Solamente Para Residentes Fuera de Monteria |
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Necesitas Casa Amiga? |
Si:
No:
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Consignar en la cuenta
de ahorros del Banco Caja Social No.
24013271176 a nombre de Jose
Higinio Rossi Martinez. Posteriormente
debes llenar el Formulario de Inscipción
con todos los datos. Conserve el Recibo de
consignación. |
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| La
información aqui contenida sera usada
exclusivamente con fines relacionados con
el evento, ANEIAP Seccional Monteria, se compromete
a no usar esta informacion para ningun otro
fin. |
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